様式第1号（その３）（第２条関係）　　　　　　　　　　　　　　公益　　内　　外　　　件
受付番号　　　　　　　　　　
宮崎市民プラザ使用許可申請書（会議室等用）
　　　　令和　　年　　月　　日
（公財）宮崎文化振興協会　理事長　殿
伺い）　令和　　年　　月　　日
本件を受理してよろしいか。	

館長	
副館長	
課長	
係長	
係員	

	

	

	申  請  者	　　　　　　〒

住　　　所	
		団　体　名	
		代表者氏名	
		担当者氏名
　電話番号　　　　（　　　　）
　F　A　X　　　　（　　　　）	
　　会議室等の使用許可を受けたいので、次のとおり申請します。
使用日	令和　　　年　　　月　　　日　（　　　）	
行事の名称		
行事の内容	□クラシック □軽音楽 □古典芸能・邦楽等 □洋舞 □演劇
□記念式典・各種大会 □講演会・研修会・会議 □その他	
共催者名		入場予定人員　　　　　　　人	
特別の施設の
設置等	□する（　　　　　　　　　　　　　　）　　□しない	
施設名	使　　　　　用　　　　　時　　　　　間	
大会議室	時　　　分　　　～　　　　時　　　分	
中会議室	時　　　分　　　～　　　　時　　　分	
小会議室１	時　　　分　　　～　　　　時　　　分	
小会議室２	時　　　分　　　～　　　　時　　　分	
学 習 室	時　　　分　　　～　　　　時　　　分	
和　　室	時　　　分　　　～　　　　時　　　分	
練習室１	時　　　分　　　～　　　　時　　　分	
練習室２	時　　　分　　　～　　　　時　　　分	

　掲 示 板 表 示　

行　名

時　間	許　可	第　　　　　　　　　号	
		年　　月　　日	

日　　付	基本使用料	超過使用料	附属設備	合　　計	領収番号	
年　　月　　日						
年　　月　　日						
年　　月　　日						
年　　月　　日						
合　　計